1. Đại cương
PPI là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị và dự phòng các bệnh lý đường tiêu hóa do acid. Tuy nhiên, việc kê đơn kéo dài ngoài chỉ định ngày càng gia tăng, làm gia tăng chi phí, và nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi. Việc đánh giá lại và ngừng PPI khi không còn chỉ định là cần thiết nhằm tối ưu hóa điều trị và hạn chế rủi ro. Tài liệu này tóm lược các khuyến cáo thực hành nhằm hỗ trợ quản lý và ngừng PPI an toàn ở người bệnh ngoại trú.
2. Các khuyến cáo thực hành
2.1. Đánh giá trước khi ngừng PPI
Khuyến cáo 1: Tất cả người bệnh đang dùng PPI cần được đánh giá về chỉ định ghi chép rõ ràng trong hồ sơ.
Khuyến cáo 6: Trước khi ngừng PPI, cần đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên. Nguy cơ cao gồm:
– Tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên
– Dùng ≥2 thuốc chống huyết khối (thuốc + thuốc kháng tiểu cầu)
– Dùng NSAID/aspirin kèm yếu tố nguy cơ (≥60 tuổi, bệnh nền nặng, dùng kèm corticosteroid/kháng đông/NSAID thứ hai…)
Khuyến cáo 10: Không ngừng PPI chỉ vì lo ngại tác dụng bất lợi.
– Các nghiên cứu quan sát từng ghi nhận mối liên quan giữa PPI và một số biến cố (bệnh thận mạn, gãy xương, sa sút trí tuệ, viêm phổi cộng đồng, COVID-19…), nhưng không chứng minh được quan hệ nhân quả. Không có RCT nào cho thấy PPI làm tăng tỷ lệ biến cố bất lợi.
– Quyết định ngừng chỉ dựa trên việc người bệnh không còn chỉ định.
2.2. Chiến lược ngừng hoặc giảm PPI
Khuyến cáo 2: Tất cả người bệnh không có chỉ định chắc chắn cho việc dùng PPI mạn tính nên được xem xét ngừng PPI
Hiệu quả PPI chỉ được chứng minh trong 4–12 tuần (ngắn hạn) và 6–12 tháng (duy trì). Nhiều trường hợp tiếp tục dùng do quán tính (ví dụ: dùng trong bệnh viện để dự phòng stress nhưng không dừng khi xuất viện). Một số chỉ định khởi trị, đặc biệt trong triệu chứng hầu–thanh quản, không có lợi ích theo RCT.
Bảng 1. Tóm tắt các chỉ định PPI
ASA: aspirin; ICU: intensive care unit; LA: Los Angeles
Khuyến cáo 3: Đối với hầu hết người bệnh có chỉ định dùng PPI mạn tính đang dùng liều 2 lần/ngày nên xem xét giảm xuống 1 lần/ngày, trừ ít trường hợp đặc biệt (Zollinger–Ellison). Không có lợi ích rõ ràng của liều cao kéo dài.
Khuyến cáo 8: Khi ngừng thuốc cho người bệnh đang dùng PPI dài hạn, bác sĩ cần tư vấn rằng có thể xuất hiện triệu chứng thoáng qua do tăng tiết acid hồi ứng (RAHS). Đây là một một hiện tượng sinh lý gây trào ngược, ợ nóng, khó chịu trong vài tuần đến vài tháng. Có thể hỗ trợ bằng thuốc kháng H2/antacid hoặc chuyển sang chế độ dùng khi cần (on-demand) thay vì dùng hàng ngày.
Khuyến cáo 9: Khi ngừng PPI, có thể giảm liều từ từ hoặc ngừng ngay lập tức
– Lo ngại về tăng tiết acid hồi ứng là lý do thường được đưa ra cho phương án giảm liều từ từ.
– Một thử nghiệm so sánh hai chiến lược – ngừng đột ngột và giảm liều dần (uống cách ngày trong 3 tuần rồi ngừng hẳn) – cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về khả năng duy trì việc không dùng PPI và không có triệu chứng trong 6 tháng (31% so với 22%). Dù vậy, do quá trình đảo ngược tăng sinh tế bào viền kéo dài 2-6 tháng, phác đồ giảm liều 3 tuần có thể quá ngắn để biểu hiện lợi ích nếu có.
2.3. Trường hợp KHÔNG nên ngừng PPI
Các khuyến cáo 4, 5 và 7 nhấn mạnh những trường hợp cần duy trì điều trị PPI, không nên ngừng thuốc. Nội dung các khuyến cáo được tóm tắt tại Bảng 2.
Bảng 2. Tóm tắt các trường hợp không nên ngừng PPI
Các tiêu chí cụ thể để xác định bệnh có nguy cơ cao cần tiếp tục PPI được trình bày trong Bảng 3.
Bảng 3. Ví dụ các khuyến cáo về sử dụng PPI để bảo vệ đường tiêu hóa
ACC – Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology), ACCF – Quỹ Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology Foundation), ACCP – hiệp hội thầy thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ American College of Chest Physicians, ACG – Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology), ACP – Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians), AHA – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association), ESC – Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology), EACTS – Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Châu Âu (European Association for Cardio-Thoracic Surgery)
3. Kết luận
Quyết định ngừng PPI đòi hỏi cân nhắc thận trọng, cần được thực hiện theo một quy trình chuẩn hóa và có giám sát. Tuy nhiên, việc áp dụng trên lâm sàng đôi khi gặp hạn chế về thời gian và nguồn lực. Các khuyến cáo trên cung cấp một khung hướng dẫn rõ ràng, giúp bác sĩ xác định đúng đối tượng, lựa chọn chiến lược ngừng phù hợp và phối hợp cùng dược sĩ lâm sàng để đảm bảo an toàn, hiệu quả cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo
1. Targownik, Laura E. et al. (2022), AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review, Gastroenterology, Volume 162, Issue 4, 1334 – 1342.
2. Barkun, A.N. ∙ Almadi, M. ∙ Kuipers, E.J. et al (2019), Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group, Ann Intern Med, 171:805-822.
3. Barkun, A.N. ∙ Bardou, M. ∙ Kuipers, E.J. et al (2010), International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Ann Intern Med., 152:101-113.
4. Abraham, N.S. ∙ Hlatky, M.A. ∙ Antman, E.M. et al (2010), ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use, Circulation, 122:2619-2633.
5. Valgimigli, M. ∙ Bueno, H. ∙ Byrne, R.A. et al (2017), 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Eur Heart J., 39:213-260.
6. Lip, G.Y.H. ∙ Banerjee, A. ∙ Boriani, G. et al (2018), Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report, CHEST., 154:1121-1201.
7. Kumbhani, D.J. ∙ Cannon, C.P. ∙ Beavers, C.J. et al (2020), 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee, J Am Coll Cardiol., 77:629-658.
ThS. Nguyễn Khánh Huyền
